آیا جراحی افتادگی پلک یا بلفاروپلاستی شامل بیمه می‌شود؟ کدام بیمه‌ها؟

اما اگر قصد انجام این عمل را داشته باشید قطعا برای شما سوال پیش می آید که آیا این جراحی شامل پوشش بیمه می‌شود یا نه؟ بیایید با هم بررسی کنیم که کدام بیمه‌ها این جراحی را پوشش می‌دهند و چه شرایطی برای آن لازم است.

بررسی انواع بیمه ها برای پوشش عمل جراحی بلفاروپلاستی

به صورت کلی درصورتیکه جراحی بلفاروپلاستی پلک را به دلایل درمانی و برای بینایی انجام میدهید ممکن است تحت پوشش بیمه قرار بگیرد اما اگر برای درمان افتادگی و خارج کردن سلول های چربی زیر چشم به منظور جوانسازی و زیبایی اقدام کنید هیچ یک از شرکت های بیمه این عمل زیبایی را حمایت مالی نخواهند کرد.

بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت عمومی

 بیمه‌هایی مثل تامین اجتماعی و بیمه سلامت عمومی اغلب  انواع خدمات درمانی پایه را پوشش می‌دهند. جراحی بلفاروپلاستی تنها در صورتی توسط این بیمه‌ها پوشش داده می‌شود که دلایل پزشکی معتبر برای انجام آن وجود داشته باشد. به عبارت دیگر، اگر افتادگی پلک به حدی باشد که باعث اختلال در دید شما شده و نیاز به جراحی به عنوان یک نیاز درمانی باشد، احتمال اینکه این بیمه‌ها هزینه  را پوشش دهند، وجود دارد. مدارک و مستندات لازم شامل تاییدیه پزشک متخصص، نتایج آزمایشات و معاینات چشم‌پزشکی باید اثبات کند که افتادگی پلک باعث مشکلات بینایی شده است. در غیر این صورت، اگر جراحی بلفاروپلاستی به منظور زیبایی و جوانسازی انجام شود، شامل پوشش بیمه نمی‌شود.

همچنین برای اینکه عمل درمانی جراحی پلک تحت پوشش بیمه محاسبه شود باید حتما در بیمارستان های دولتی طرف قرارداد تامین اجتماعی این عمل را انجام دهید.

توجه داشته باشید : متاسفانه به تازگی سازمانهای بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت حتی با تاییده پزشک متخصص چشم هم  هزینه های این عمل را تحت پوشش قرار نمیدهند. توصیه میکنیم حتما قبل از هر تصمیم گیری با اسناد و مدارک معتبر به سازمان بیمه خود مراجعه کنید و از بیمه استعلام کنید. درصورتیکه بیمه تایید کرد که این عمل را تحت پوشش قرار میدهد از بیمارستان های دولتی و طرف قرارداد بیمه نوبت دریافت کنید. 

بیمه‌های تکمیلی و جراحی افتادگی پلک

 بیمه‌های تکمیلی معمولاً  خدمات بهتری برای پوشش جراحی‌های درمانی ارائه می‌دهند.  بسیاری از بیمه‌های تکمیلی هزینه‌های جراحی بلفاروپلاستی را  پوشش می‌دهند.

به عنوان مثال، بیمه سامان، بیمه ایران، بیمه ملت و بیمه پاسارگاد از جمله بیمه‌هایی هستند که در صورت ارائه مدارک پزشکی مبنی بر نیاز درمانی به این جراحی، هزینه‌ها را پوشش می‌دهند.

 شرایط لازم برای پوشش هزینه های جراحی پلک در بیمه تکمیلی

 برای اینکه بتوانید هزینه جراحی بلفاروپلاستی را از بیمه دریافت کنید، این است که باید مدارک و مستندات قابل اثبات که توسط پزشک متخصص چشم مهر و امضا شده است را ارائه دهید. این مدارک شامل تاییدیه چشم پزشک مبنی بر نیاز درمانی فوری به جراحی، نتایج آزمایشات و معاینات مربوطه و سایر مستندات پزشکی است که نشان دهد افتادگی پلک ها باعث اختلال در عملکرد بینایی شما شده است. 

توجه داشته باشید که برای انجام عمل بلفاروپلاستی درمانی باید به کلینیک ها و بیمارستانهایی طرف قرارداد بیمه تکمیلی خود مراجعه کنید در غیر اینصورت هزینه آزاد باید پرداخت کنید.

فرانشیز هزینه عمل جراحی پلک در بیمه های تکمیلی

فرانشیز به قسمتی از هزینه‌های درمانی گفته می‌شود که بیمه‌شده باید خود پرداخت کند و بیمه تکمیلی بقیه هزینه‌ها را تقبل می‌کند. میزان فرانشیز بسته به نوع بیمه تکمیلی و قرارداد بیمه‌شده متفاوت است.

برای مثال، ممکن است بیمه تکمیلی شما 70 درصد هزینه جراحی را پوشش دهد و 30 درصد بقیه را شما بپردازید. این میزان ممکن است در بیمه‌های مختلف متفاوت باشد و بستگی به طرح بیمه‌ای شما دارد.حتما قبل از اقدام به جراحی این مورد را از شرکت بیمه خود استعلام کنید.

انواع بیمه و میزان فرانشیز آن‌ها

بیمه تامین اجتماعی:

 در مواردی که جراحی بلفاروپلاستی نیاز درمانی داشته باشد، ممکن است درصد کمی از هزینه را پوشش دهد. میزان فرانشیز در این بیمه معمولاً ۷0 درصد است و معمولا ماه ها باید در نوبت پزشک طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی بمانید تا بتوانید تاییدیه دریافت کنید. همچنین بیمه تامین اجتماعی ۳۰ درصد از هزینه های آزمایشات قبل از عمل  و داروهای مسکن یا آنتی بیوتیک که بعد از عمل باید مصرف کنید را پرداخت میکند.

بیمه سلامت عمومی:

بیمه سلامت عمومی نیز مشابه بیمه تامین اجتماعی عمل می‌کند و در صورت نیاز درمانی به جراحی بلفاروپلاستی، بخش اندکی از هزینه را پوشش می‌دهد. فرانشیز این بیمه نیز معمولاً حدود ۷۰ درصد است.  بیمه سلامت معمولا ۱۰ درصد از هزینه آزمایشات قبل از عمل که شامل آزمایش خون و ادرار میشود را پوشش میدهد همچنین مبلغ ناچیزی هم بابت داروهای مراقبتی بعد از عمل از صورتحساب داروخانه کسر میشود.

بیمه تکمیلی:

 بیمه‌های تکمیلی مثل بیمه سامان، بیمه ایران، بیمه ملت و بیمه پاسارگاد بسته به نوع قرارداد، ممکن است بین 70 تا 90 درصد هزینه جراحی را پوشش دهند. فرانشیز در این بیمه‌ها معمولاً بین 10 تا ۲۰ درصد است.

به طور کلی فرانشیز عمل جراحی پلک با بیمه تکمیلی در اغلب شرکت های بیمه  ۱۰ درصد است

پوشش هزینه آزمایشات و معاینات قبل از عمل

بسیاری از بیمه‌ها، از جمله بیمه‌های تکمیلی، مبلغی از هزینه‌های آزمایشات و معاینات قبل از عمل را پوشش می‌دهند. برای مثال، بیمه‌های تکمیلی مانند بیمه سامان و بیمه ایران معمولاً هزینه‌های آزمایشات پیش از عمل را کاملا پوشش می‌دهند. اما بیمه‌های تامین اجتماعی و بیمه سلامت، در صورتی که نیاز درمانی به جراحی بلفاروپلاستی تایید شود تا ۳۰ درصد از هزینه آزمایشات را تقبل میکنند.

پوشش هزینه داروها و مراقبت‌های بعد از عمل

بیمه‌های تکمیلی معمولاً هزینه‌های داروها و مراقبت‌های بعد از عمل را نیز پوشش می‌دهند، البته این پوشش بستگی به نوع قرارداد و شرایط بیمه‌نامه دارد. برای مثال، بیمه‌های تکمیلی مثل بیمه سامان و بیمه ایران و بیمه پاسارگاد بدون مشکل تا ۷۰ درصد از هزینه های داروها و معاینات بعد از عمل را پرداخت میکنند. اما بیمه های تامین اجتماعی و سلامت ممکن است گاهی أوقات حداکثر ۳۰ درصد از هزینه دارو ها را تحت پوشش قرار دهند.

هزینه جراحی پلک با بیمه و یا بدون بیمه

هزینه جراحی بلفاروپلاستی باتوجه به مواردی مانند دستمزد پزشکی که انتخاب میکنید و هزینه کلینیک و بیمارستان طرف قرارداد  بستگی دارد همچنین نوع تکنیک جراحی پلک و نوع عمل مورد نیاز ( جراحی پلک بالا یا پایین یا هردو پلک همزمان) نیز در تعیین هزینه های این عمل هم موثر هست.

به طور میانگین، هزینه جراحی پلک بدون بیمه بین 10 تا 20 میلیون تومان است. در صورتی که بیمه پایه یا تکمیلی هزینه جراحی را پوشش دهد، ممکن است تنها بخشی از هزینه را پرداخت کنید. برای مثال، اگر بیمه تکمیلی 70 درصد هزینه را پوشش دهد و هزینه جراحی 15 میلیون تومان باشد، شما باید 4.5 میلیون تومان (30 درصد از کل هزینه) را بپردازید.

انجام عمل در بیمارستان خصوصی یا دولتی

همانطور که گفته شد درصورتیکه جراحی بلفاروپلاستی را به دلایل درمانی انجام میدهدید و  تاییدیه پوشش بیمه از سازمان تامین اجتماعی یا بیمه سلامت دریافت کردید میبایست به بیمارستان های دولتی طرف قرارداد بیمه مراجعه کنید. در این صورت حدودا هزینه ای که باید پرداخت کنید ممکن است بین ۴-۸ میلیون تومان باشد  اما توجه داشته باشید که حتما باید از ماه ها قبل نوبت خود را رزرو کنید.

اما درصورتیکه این عمل را به دلایل زیبایی انجام میدهید بهتر است به مطب ها و کلینیک های خصوصی مراجعه کنید چرا که نیازی به انتظار طولانی مدت برای نوبت نیست همچنین در یک جلسه حدودا ۱ تا ۲ ساعته این عمل انجام میشود و پزشکانی که در مراکز خصوصی اقدام به جراحی پلک میکنند از  روشها و تجهیزات به روزتری استفاده میکنند.

شرایط پرداخت هزینه عمل جراحی پلک در شرکت های بیمه تکمیلی

باتوجه به قانون بیمه مرکزی تمامی شرکت ها بیمه تکمیلی درصورتیکه هزینه های جراحی پلک را پرداخت میکنند که درجه نقص بینایی فرد بیشتر از ۳ دیوپتر باشد علاوه بر این توجه داشته باشید درجه نقص بینایی در شرکت های بیمه به معنای درجه نزدیک بینی یا دوربینی و نصف درجه آستیگمات آن است. برای پوشش رفع عیوب انکساری درجه نقص بینایی برای هر چشم جداگانه بررسی خواهد شد.برای بهره‌مندی از پوشش  هزینه های جراحی پلک توسط بیمه، باید مراحل زیر را طی کنید:

• مشاوره و معاینه توسط چشم پزشک مورد تایید شرکت بیمه
• جمع آوری مدارک و مستندات پزشکی
• استعلام از شرکت بیمه و ارائه مدارک پزشکی برای ثبت درخواست پوشش هزینه جراحی
• مراجعه به کلینیک ها و شرکت های طرف قرارداد بیمه

نتیجه گیری:

در این مقاله سعی کردیم در مورد شرایط پوشش هزینه های جراحی پلک یا بلفاروپلاستی  توسط بیمه اطلاعات کاملی به شما ارایه دهیم . همانطور که گفته شد تنها درصورتیکه بیمار دچار مشکلات بینایی حاصل از افتادگی پلک شده باشد بیمه ها هزینه درمان را تحت پوشش قرار خواهند داد بیمه تامین اجتماعی و سلامت هزینه های عمل را بین ۱۰ تا ۳۰ درصد پوشش میدهند درحالیکه بیمه های تکمیلی ممکن است تا ۷۰ درصد از هزینه های عمل را تقبل کنند.